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腫瘤營養支持的指南共識推薦

作者:冬澤特醫 發布時間:2019-08-20 13:29:55 浏覽次數:48
  腫瘤患者營養不良的發生率相當高,營養不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策,還會增加並發症發生率和病死率,降低患者的生活質量,影響患者的臨床結局。合理的營養幹預有助于改善腫瘤患者的營養狀況,維持治療連續性,改善預後。

營養支持在腫瘤患者圍手術期、圍放療期、圍化療期的應用均有助于維持患者體重、減輕治療導致的黏膜損傷,保證患者達到足夠的營養攝入量。目前腫瘤患者對營養不良的危害認識不足,臨床亟待加強營養宣教來幫助患者建立正確的醫學營養觀念。

目前臨床已有衆多指南、共識和建議對圍繞腫瘤圍手術期、圍放療期、圍化療期的營養宣教提出推薦,爲患者營養支持的規範化提供參考意見。

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腫瘤圍手術期營養管理

相關研究結果表明,在多學科協作模式下,將加速康複外科護理應用于優化腫瘤患者的圍手術期臨床路徑中,有利于達到減輕患者圍手術期身心創傷應激反應,促進患者快速康複。在2016年歐洲腸外腸內營養學會上發表的腫瘤患者營養管理指南中也提出,加強圍手術期患者的營養管理,是降低患者術後並發症發生率,提高其術後免疫力,改善患者臨床結局的關鍵一環。

臨床證實,有營養障礙的患者術前采取腸內營養相比于采取全腸外營養方法,更有助于提高患者的免疫機能。在2018年的《加速康複外科中國專家共識及路徑管理指南》中也提出,爲了緩解患者饑餓狀態導致低血糖以及術後胰島素抵抗的發生,術前6h推薦進食非油炸澱粉類固體食物,術前2小時推薦進食非酒精類飲料,例如無渣果汁等含豐富碳水化合物的飲品或10%的葡萄糖溶液400ml,有助于減少饑餓感、緩解焦慮情緒及減少術後胰島素抵抗的發生概率。術中限制液體的攝入可有效減少術後腸壁的水腫發生率,縮短胃腸功能恢複的時間。圍手術期ERAS系統模式認爲,對于術後狀態良好的患者而言,腫瘤術後的患者在胃腸功能許可的情況下應提倡盡早進食,通過早期腸內喂養,在不增加並發症的基礎上,可明顯地縮短患者術後住院時間。國外相關指南中亦推薦術後4h若無胃動力不足,可根據患者具體胃腸適應能力逐步經口進食或口服營養液。

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腫瘤圍化療期營養管理

在ASPEN、ESPEN、CSPEN的惡性腫瘤患者營養治療的臨床指南以及中國惡性腫瘤營養治療專家共識中均表明:化療患者營養治療的途徑選擇遵循“只要腸道功能允許,應首先使用腸道途徑”的原則,優先選擇腸內營養。

一般情況下,化療患者的營養治療配方選擇標准配方,但也要根據具體情況選擇特殊營養配方。在ESPEN的非手術腫瘤患者腸外腸內營養指南及CSPEN惡性腫瘤患者營養臨床指南中均有上述推薦。對于需要長達幾星期以上腸外或有明顯惡液質的腫瘤患者要給予特殊營養配方,因爲在這種情況下存在異常的能量物質代謝。推薦高脂肪低碳水化合物的配方,糖/脂肪比例可以達到1:1(脂肪供能達到非蛋白能量的50%)。中/長鏈脂肪乳劑可能更適合接受PN的腫瘤患者,尤其是合並肝功能障礙患者。ω-3PUFA強化的口服營養補充可以幫助非主觀因素體重丟失。腸內免疫調節配方(含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA等)可能會減輕化療所致黏膜炎、腹瀉發生率,減輕化療不良反應。

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腫瘤圍放療期營養管理

醫學營養支持是解決放療腫瘤患者營養不良的首選方法,對改善患者機體營養狀況、提高腫瘤綜合治療效果有著重要意義。而國內外的指南均推薦營養不良的規範治療應該遵循五階梯治療原則,五階梯原則中口服營養補充是營養教育外的首選醫學營養途徑。

患者在放療前存在營養風險或營養不良會對治療以及預後産生不利影響,因此放療前應常規進行營養狀況篩查,及時識別營養風險,采取營養幹預。國內外指南和共識均推薦進行強化飲食指導,多項隨機對照研究已證實,與傳統飲食相比,個體化營養可改善營養攝入、維持體重及生活質量,避免治療中斷,有利于按計劃完成放療。

CSCO腫瘤營養支持共識及最新ESPEN的腫瘤營養指南均指出腫瘤患者的能量消耗約爲每天25~30kcal/kg,蛋白質攝入目標約爲每天1.2~2.0g/kg。目前,國內外證據顯示,對惡性腫瘤患者營養制劑采用標准配方即可,但對某些特定人群(如糖尿病患者)建議使用專用營養配方。高血糖會延遲患者放療後恢複,同時放療也會影響腫瘤患者的血糖代謝,因此糖尿病患者在接受放療過程中更易出現血糖波動,增加放療不良反應,影響預後。因此,糖尿病患者推薦使用糖尿病專用配方,專科患者應結合專科醫生處方的營養配方。

參考文獻:

[1]吳洪,溫賢秀,李豔,等.加速康複外科在消化道腫瘤患者圍手術期營養管理中的應用[J].實用醫學臨床雜志,2019,16(4):280-282

[2]中國抗癌協會等.化療患者營養治療指南[J].腫瘤代謝與營養電子雜志,2016,3(3):158-162

[3]中華醫學會放射腫瘤治療學分會.腫瘤放療患者口服營養補充專家共識(2017)[J].中華放射腫瘤學雜志,2017,26(11):1239-1244


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