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急性胰腺炎患者的腸內營養支持

作者:冬澤特醫 發布時間:2016-03-15 14:10:23 浏覽次數:1144

重症胰腺炎的營養支持是治療過程中至關重要的一步,沒有人可以忽視這個問題。但是對于營養支持的強度,真的是仁者見仁,智者見智的。你會怎麽辦呢?也許專家的看法會打動你?

急性胰腺炎(AP)是一種臨床常見的急腹症,它不僅造成胰腺局部炎症反應,嚴重者可以迅速從一開始的一個炎症發展到全身多髒器、多系統的損害,造成急性重症胰腺炎(SAP)。AP的治療以非手術的內科綜合治療爲主,營養支持治療作爲其中的一部分,對疾病的轉歸具有十分重要的意義。
AP患者需要營養支持

營養失調會影響AP的預後。酶底物的分解代謝增加是AP最重要的特點,主要表現爲外源性葡萄糖抑制、能量消耗增加、胰島素抵抗增加和脂肪酸氧化增加以提供能量底物等。分解代謝的高度活化,在SAP患者身上可表現爲高動力狀態、高代謝狀態、高分解狀態和負氮平衡狀態。因此,AP患 者需要接受營養支持治療。
AP患者營養支持方式的選擇

AP患者需接受營養支持的概念最早在20世紀70年代提出。到20世紀90年代,“胰腺休息”的概念得到廣泛認可,全腸外營養廣泛應用于臨床,以減輕對胰腺外分泌的刺激。隨後有研究證實,長時間禁食可導致患者腸黏膜萎縮和腸道菌群異位,還可導致胰腺壞死組織感染,使AP患者的病情加重。隨後衆多國內外研究證實,腸內營養(EN)對AP患者是安全的,並能保證腸黏膜屏障的完整性,以減少感染和其他並發症發生。EN能夠降低病死率、減少系統感染和髒器功能不全的 發生,同時還能改善患者的細胞免疫狀態,降低腹內壓。
這些研究均表明,營養支持是治療AP不可或缺的一部分。所謂“胰腺休息”減少對胰腺外分泌刺激,更主要的是取決于營養攝入部位,經空腸攝入無明顯的胰腺外分泌影響。而事實上,一些EN的隨機對照研究采用的仍是十二指腸攝入,原因是中-遠段空腸置管難度很大,盡管如此,仍然能取得較好的治療效果。其原因在于,上述研究是以正常胰腺爲研究對象的。而在AP中,尤其是SAP,因腺泡細胞嚴重受損,往往表現爲胰腺外分泌不足,因此,近年來越來越多的研究開始關注經胃攝入對AP的安全性和有效性。一系列的隨機對照研究及荟萃分析認爲,經胃EN與經空腸EN在安全性和耐受性方面沒有差異。
AP患者營養支持時機的選擇

腸黏膜屏障功能障礙在SAP發病中的作用不容忽視。如前所述,長時間禁食可導致患者腸黏膜萎縮和腸道菌群異位,引起胰腺壞死組織感染。衆多研究證實,早期給予EN,SAP患者受益更多。早期是指患者入院後48~72h內即開始接受EN,甚至有研究發現,入院後24 h內即給予EN,患者的並發症更少。盡管如此,考慮到患者耐受性問題,仍有學者建議在患者疼痛緩解後,並且在充分的液體複蘇後,應盡快給予SAP患者EN。

AP患者EN劑型的選擇

EN對AP患者的意義如此重要,除了選擇攝入方式之外,選擇何種營養成分同樣十分重要。基于保護腸黏膜屏障及“胰腺休息”的雙重目的,適合AP患者應用的EN制劑成分應該符合以下3個條件:腸道吸收好、對胰腺外分泌刺激小和患者耐受性好。目前可以將用于AP的EN制劑分爲3類:(1)要素配方——其成分包括氨基酸、寡肽、麥芽糊精、中長鏈甘油三酯;(2)多聚物配方——成分中包含非水解蛋白、麥芽糊精、低聚果糖和長鏈甘油三酯;(3)免疫促進配方——該劑型旨在加入一些成分用于調節免疫系統的活性,如加入谷氨酸鹽、精氨酸、ω-3脂肪酸、益生菌和富含纖維素的成分等。研究及專家認爲聚合物營養雖然口感好,但由于含有整蛋白成分,僅能部分吸收,患者耐受性較差,要素營養及免疫增強劑由于僅含有小分子短肽,更符合吸收好、對胰腺刺激小和患者耐受性好的要求,但荟萃分析顯示,兩者間的總體差異無統計學意義。營養制劑中加入枯草杆菌和屎腸球菌,AP患者的病死率、菌血症發生率和髒器功能障礙的發生率均有所下降,可阻止細菌易位。
結語:營養支持治療對AP患者至關重要,EN方式明顯優于腸外營養。幾年來的研究結論認爲,經胃攝入EN對大部分患者是安全有效的。含有短肽的要素營養配方更適合AP患者,添加了免疫促進成分的要素營養配方除了能滿足AP患者營養支持的基本需求外,還能調節患者的免疫系統、保護腸黏膜屏障完整性、阻止細菌異位,使AP患者獲益更多。

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