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【專家說】正常産程中入量管理

作者:冬澤特醫 發布時間:2018-05-04 09:50:03 浏覽次數:623

世界衛生組織明確指出分娩過程中及時補充能量和液體,是降低剖宮産的技術措施之一,但又建議不要常規靜脈補液。因此,在分娩過程中應該如何補充能量?如何指導産婦進食、進水,存在不少困惑。分娩過程究竟需要消耗多少能量也不確切。將國外文獻有關報道重點介紹如下:

1國際關于正常産程飲食、進水的建議

20世紀30年代,發達國家對受過教育的産婦使用嗎啡和莨菪堿麻醉,以減輕陰道分娩疼痛。1946年,Mendelson對44016名使用麻醉藥物的産婦資料進行分析,66人誤吸。盡管只有2名孕婦死亡,Mendelson還是建議在美國實施産程中禁食的管理政策,此後美國等發達國家相繼采取産程中禁食的管理措施。隨著麻醉技術提高,因插管困難造成的孕産婦死亡非常少見,人們對産程中禁食的規定提出質疑。

WHO明確推薦:在沒有高危因素情況下,在産程中不應該幹擾孕婦飲食。近30年來,國際上陸續有文獻報道産程中飲食水的相關研究,不贊成産程中禁食。

我國雖然沒有經曆過産程中禁食的階段,但近30年來不斷增高的剖宮産率使得有些醫院存在不成文的規定在産房不鼓勵産婦根據意願進食,甚至爲隨時剖宮産作准備,不允許産婦進食水,這些問題值得注意。

2孕産婦心髒與血容量的生理變化

妊娠期增大的子宮使膈肌升高,心髒向左、上、前方移動,心髒沿縱軸順時針方向扭轉,加之血流量增加及血流速度加快,心濁音界稍擴大,心尖搏動左移1~2cm。心髒容量至妊娠末期約增加10%,心率休息時每分鍾增加10~15次。

心排出量自妊娠10周逐漸增加,至妊娠32~34周達高峰,持續至分娩第二産程及産後24小時。有心髒病的産婦易在此階段出現心衰。

血容量于妊娠6~8周開始增加,至32~34周達高峰,增加35%~40%。

妊娠期明顯增加了産婦的心血管負擔,産程中補充入量要充分考慮産婦這一生理特點。

3正常産程特點

分娩是指從規律宮縮到胎兒、胎盤娩出的過程。這一醫學定義是明確的,然而是不全面的。分娩也是母親艱苦的體力勞動和母親與胎兒的共同運動。一位名爲Gould的助産士指出:“運動和重體力勞動的觀點對于助産學正常産程的理解至關重要。”

4産程中適宜的食物

據美國1992年一家陸軍醫療中心報道:産程中代謝需求相當于持續中等有氧運動的代謝,運動醫學研究證實,無論是在高強度、中等強度或是間斷運動中,攝入碳水化合物不僅可以增強運動效能,還可以延緩疲勞。産程中是持續消耗能量的過程,推斷補充固體食物有益處。然而,荷蘭海牙一家醫院做了産程中口服碳水化合物隨機對照雙盲的研究,結論恰恰相反,研究顯示在分娩過程中根據孕婦意願進食特別在活躍期吃固體食物引起産程延長、剖宮産率升高。分析認爲進食後由于血流重新分配集中到消化道,造成子宮血流下降,影響子宮收縮。

因此,提倡産程産婦根據自己意願進食,但醫護人員可以建議産婦吃易于消化的食物,活躍期盡量吃流食或半流食。

5警惕發生産程中低鈉血症

Kubli等于2002年對60名倫敦孕婦進行前瞻隨機研究,試驗組在第一産程末飲用等張運動飲料,對照組飲水,發現對照組出現酮體、血糖下降增多。産程中飲用等張運動飲料可減少酮體發生,且不增加胃負擔,沒有副作用。

研究發現飲水量過多可以造成低鈉血症。血鈉≤130mmol/L診斷爲低鈉血症。妊娠晚期血容量增加大約30%~40%,産程中對于水負荷的耐受力減少,中等量的液體量就可能引起低鈉血症,包括口服過多量的白開水。低鈉血症影響子宮收縮可造成第二産程延長,器械助産以及緊急剖宮産增加。低鈉血症可以危及母親生命,同時增加胎兒呼吸窘迫和高膽紅素血症風險。産程中應警惕發生低鈉血症,不鼓勵過度進水。不鼓勵對低危産婦靜脈輸液、過量補液。

鑒于葡萄糖+催産素靜脈點滴可以引起低鈉血症,主張用生理鹽水或林格液+催産素靜脈點滴。

6産程輸液的注意事項

不贊成産程中對所有産婦給予輸液,需要靜脈補液要考慮輸液量及液體種類。理論上講,無論是口服還是靜脈輸入葡萄糖,都會引起母胎乳酸鹽濃度升高,進而影響母胎的酸堿平衡。文獻報道:100g/h葡萄糖靜脈點滴可引起胎兒酸中毒,WHO自然分娩教材指出:25g/h葡萄糖靜脈點滴可造成高胰島素血症,導致低血糖。

文獻報道有單純輸入5%葡萄糖和生理鹽水的比較,也有5%葡萄糖與生理鹽水交替輸入的比較,輸入量爲:125ml/h,175ml/h,250ml/h。結論:葡萄糖、生理鹽水交替靜脈點滴比單純靜脈點滴生理鹽水縮短産程,催産素使用率低,而且試驗組新生兒血pH高于對照組。建議産程中輸液應糖、鹽交替,既不要造成高胰島素血症,又可以維持能量,點滴速度以200ml/h爲宜。

7産程中出現尿酮症不需要積極幹預

2012年,考克蘭圖書館發表“産程中酮體幹預”的綜述。比較全面論述了産程中出現酮體的原因、幹預方法及利弊,也提出了不幹預的觀點。産程中出現酮症很普遍,歸咎于增加身體消耗及經口攝入液體減少。産程中酮症對母親及胎兒的影響不明確,是否需要進行幹預(比如靜脈輸液或增加經口的液體入量)不確定。

正常情況下,出現尿酮體被認爲是增加的能量需求的正常生理反應,提示有必要增加熱量攝入。産程中注意入量的補充,但不要爲糾正尿酮體而過度積極輸液幹預。冬澤特醫

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