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術前康複——加速康複外科新方向

作者:冬澤特醫 發布時間:2018-06-25 10:12:18 浏覽次數:1337

對于外科病人來說圍術期康複支持與手術成功有著同等重要的地位。俗話說“三分靠治,七分靠養”,也說明了康複支持對于圍術期病人的重要性。正如圖一所示,每個外科病人都會經曆如下三個階段:術前期手術期術後恢複期


在術前期,不同的人群(健康青年或孱弱老年)有著截然不同的身體機能儲備。手術則將引起身體的一系列應激反應,同時大大降低患者的身體機能。術後的康複期則是身體機能逐漸恢複到術前水平的一個過程,然而術後並發症則會大大延長這一恢複過程。此外,在我前面寫的一篇文章中提到,術後並發症的發生也將增加惡性腫瘤的複發與轉移。由此可見,術後康複的順利與否不僅關系到患者的近期生活質量,甚至也關系到患者遠期的生存獲益。因此,加速康複外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)也由此誕生。ERAS早期在結直腸外科領域取得了不錯的效果,隨後逐步擴展到了其他腹部外科中。


當然,本文的目的並不是老生常談,而是安利一下加速康複外科的一個新興方向——術前康複(Prehabilitation)


  術前康複

 ■ 術前階段,不同人群的身體儲備機能大不相同。不難想象,在經曆手術打擊之後,這種差異也將會明顯影響到術後的康複過程。其中,“孱弱”“老年”則代表了幾類高危人群。“孱弱”指的是——術前營養狀況差、肥胖、有合並症(如糖尿病)、貧血等;而“老年”則指的是年齡大于70歲以上,總之,上述所指的是一大類身體儲備機能下降的人群。



有氧運動能力是反應身體儲備機能的直接指標,通常使用最大氧耗(VO2 max)或無氧阈值(anaerobic threshold,AT)來表示。有研究指出[1],有氧運動能力下降將導致術後並發症的增加:無氧阈值(AT)<11ml/kg/min將使腹部手術術後並發症發生率明顯增加。此外最大氧耗(VO2 max)<15ml/kg/min也是肺切除術後並發症的獨立危險因素。然而實際應用中我們往往沒有如此專業的設備進行AT與VO2 max的監測,因此我們使用6分鍾步行測試(6MWT,6 minute walk test)來代替上述複雜的測試。



研究人員發現,6分鍾最大步行距離與最大氧耗量(VO2 max)呈高度相關性,因此可以通過測定患者術前6分鍾最大步行距離來衡量患者身體的儲備機能。該研究還發現,步行距離每增加110m,結直腸術後並發症將減少50% ,其中行走距離不足400m的爲高危人群。由此可見,術前身體儲備機能不足將會對術後並發症以及術後恢複産生較大的負面影響。

  


術前康複(prehabilitation)的目的正是通過提高患者術前身體儲備機能從而加速患者術後康複。同時我們也應該轉變傳統觀念,從類似“中等風險”“病人可以做手術”“病人可以進行全麻”的一系列術前評估(risk assessment)轉變成爲調整患者身體儲備機能的術前優化(optimization)。


我們可以通過鼓勵並指導患者在術前進行適量的運動從而達到術前身體的優化。通過適當的運動可以提高有氧活動能力,降低體脂,減少交感神經的過度興奮,增加胰島素的敏感性,同時還可以改善心情,緩解焦慮。一項納入九個術前康複研究的meta分析指出,術前康複——包括有氧運動以及阻力訓練可以減少腹部手術術後各類並發症的發生率

  

當然,如果僅僅告訴術前康複好,而不具體談談怎麽來落實無異于耍流氓。接下來,我就以2017年發表于外科學年鑒的一項關于術前康複的研究[4]爲例具體進行闡述。


■ 研究采用雙盲隨機對照實驗,所納入的均是術前身體儲備機能明顯下降的病人,具體包括:1. 年齡大于或等于70歲;2. ASA分級爲三級或四級。總共納入144例擬行腹部手術(包括食管切除術、胰十二指腸切除術、肝切除術等)的高危病人,隨機分入術前康複組(73例)與對照組(71例),其中術前康複組對所有入組患者采取如下三個措施:

 1. 通過專科心理治療師與患者進行溝通,了解患者的基本情況評估患者的依從性,同時通過宣傳教育鼓勵患者積極進行術前康複運動。

 2. 個體化制定患者院外非監護(nonsupervised)步行運動方案,鼓勵他們每天走更多的步數並逐漸增加行走的強度(速度和坡度)。

 3. 個體化制定患者院內監護(supervised)耐力訓練方案,每周一次到三次不等,通過指導患者進行靜止單車(stationary bike)進行45分鍾左右有氧運動。

 


在術前評估時,術前康複組患者運動耐量提高了218%,而對照組患者沒有明顯變化。而手術後,對照組與術前康複組的並發症發生率分別爲62%和31%,足足有一倍之差,該差異主要來自于心血管事件、感染以及麻痹性腸梗阻。由此可見,對于高危患者來說,術前康複的應用將大大降低腹部大手術術後並發症並加快其“回血回藍”速度。


綜上所述,術前康複應該與術後快速康複進行有機結合,以求達到患者利益最大化。此外,在術前新輔助化療應用越來越廣泛的今天,患者術前並不是被動的等待手術時機,而是主動優化術前身體儲備機能。加速康複外科真正做到以病人爲中心,與病人對話、共情,無限接近“病人的真實世界”,在術前宣教、知情同意等方面體現到極致,南軍總獨創的三聯預康複手冊,猶如旅行地圖一樣,導航整個手術進程,極大地緩解了病患的迷茫與焦慮緊張;術前10小時、2小時口服12.5%碳水化合物緩解術前口渴焦慮,降低術後胰島素抵抗,減少並發症;優化的麻醉用藥方案,大大改善術後並發症;多模式鎮痛,更合理的鼻胃管放置,減少術後不良反應;微創技術(機器人手術的輔助)應用使創面更小,更少創傷和應激;術後飲水、術後盡早(4小時即可)腸內營養(ONS、FSMP)等都更好地維護了腸屏障,促進胃腸蠕動,調節代謝功能,控制了術後腸麻痹的發生概率,從而減少應激、減少並發症、降低感染發生率;嚴格的出院評估體系,出院後個性化定期隨訪和有效持續的院外治療,確保患者安全,更快地康複。


術後出院是由醫生經過指標評估達標後才能准予的,術後盡早口服營養也是ERAS快速康複的核心,目前圍術期會選擇乳清蛋白,因爲最快補充蛋白質的是短肽,有助傷口快速恢複的是乳清蛋白,而分離乳清蛋白又是蛋白之王中的更優蛋白來改善患者的蛋白質狀況即營養狀況。


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